Pečovatelská služba Hrádek nad Nisou
příspěvková organizace
Žitavská 670, 463 34 Hrádek nad Nisou
telefon 482 723 708, 728 133 806
|
|
Žádost o poskytování pečovatelské služby
|
|
Jméno a příjmení
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Datum narození
Stav:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Trvalé bydliště
Patro:
Výtah:
Číslo bytu:
Vana:
Sprchový kout:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Telefon žadatele
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Příspěvek na péči
|
|
pobírám
|
|
nepobírám
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Stupeň
|
PnP
|
|
I.
|
II.
|
III.
|
IV.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Žádám o poskytnutí sociální služby bez úhrady dle §75 odst.2) zák. č.108/2006 Sb.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ANO
|
|
NE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ošetřující lékař:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Opatrovník/zástupce ( je-li ustanoven)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jméno a příjmení
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Trvalé bydliště
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Telefon
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rodinní příslušníci - kontakty
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jméno a příjmení
|
Adresa
|
|
|
Vztah
|
Telefon
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Žádám o zajištění těchto úkonů:
|
Názvy úkonů
(
základní úkony dle vyhlášky 505/2006 )
|
|
četnost
|
|
a)
pomoc při zvládání běžných úkonů o vlastní osobu:
|
|
|
|
1. pomoc a podpora při podávání jídla a pití,
a) podávání jídla a pití do úst,
|
Ano/ne
|
|
|
2. pomoc při oblékání a svlékání včetně
Speciálních pomůcek,
|
Ano/ne
|
|
|
3. pomoc při prostorové orientaci ,
samostatném pohybu ve vnitřním prostoru,
( pohyb s vozíkem)
|
Ano/ne
|
|
|
4. pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík.
|
Ano/ne
|
|
|
b) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu:
|
|
|
|
1. pomoc při úkonech osobní hygieny,
a) koupání v domácnosti,
b) koupání v SOH,
|
Ano/ne
Ano/ne
|
|
|
2. pomoc při základní péči o vlasy a nehty,
a) mytí hlavy,
b) jednoduché stříhání nehtů.
|
Ano/ne
|
|
|
3.pomoc při použití WC.
|
Ano/ne
|
|
|
c) poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy:
|
|
|
|
1. zajištění stravy cena jednoho oběda ze :
a) školní jídelny ( cenu určuje jídelna)
b) z restaurace ( cenu určuje restaurace).
|
Ano/ne
|
|
|
2. dovoz nebo donáška jídla,
a) donáška oběda ( pěšky ),
b) dovážka oběda ( autem).
|
Ano/ne
|
|
|
3. pomoc při přípravě jídla a pití,
|
Ano/ne
|
|
|
4. příprava a podání jídla a pití,
a) podání oběda,
b) příprava snídaně,
c) příprava svačiny ,
e) příprava večeře.
|
Ano/ne
|
|
|
d) pomoc při zajištění chodu domácnosti:
|
|
|
|
1. běžný úklid a údržba domácnosti,
2. údržba domácích spotřebičů,
|
Ano/ne
|
|
|
3. pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti, (
mytí oken, chodby ap.)
|
Ano/ne
|
|
|
4. donáška vody, ( úkon vykonáván ve
výjimečných případech a krátkodobě –
nouzová situace ),
|
Ano/ne
|
|
|
5. topení v kamnech včetně donášky paliva, údržba
topných zařízení, ( úkon vykonáván jen ve
spolupráci s rodinou),
|
Ano/ne
|
|
|
6. běžné nákupy a pochůzky,
|
Ano/ne
|
|
|
7. velký nákup např. týdenní, nákup ošacení a
nezbytného vybavení domácnosti,
|
Ano/ne
|
|
|
8. praní a žehlení ložního prádla, popřípadě jeho
drobné opravy,
|
Ano/ne
|
|
|
9. praní a žehlení drobného prádla , popřípadě jeho
drobné opravy,
|
Ano/ne
|
|
|
e) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím:
|
|
|
|
1.
doprovázení dětí do školy, školského zařízení,
k lékaři a doprovázení zpět,
|
Ano/ne
|
|
|
2.doprovázení dospělých do školy, školského
zařízení, zaměstnání, k lékaři, na orgány
veřejné moci a instituce poskytující veřejné
služby a doprovázení zpět,
a ) doprovod k lékaři.
|
Ano/ne
|
|
|
|
|
|
Ceník výše úhrad za půjčování kompenzačních pomůcek - úkon
Kompenzační pomůcka ( dle aktuální nabídky)
|
Ano/ne
|
|
Pečovatelská služba se poskytuje bez úhrady:
a)
Rodinám, ve kterých se narodily 3 a nebo více dětí, a to do 4 let věku těchto dětí
b)
Účastníkům odboje
c)
Osobám, které jsou účastny rehabilitace podle zákona č.119/1990 Sb. o soudní rehabilitaci, ve znění zákona č.47/1991 Sb., nebo u nichž bylo odsuzující soudní rozhodnutí pro trestné činy uvedené v §2 zák.č.119/1990 Sb., ve znění zák. č.47/1991 Sb.,zrušeno přede dnem jeho účinnosti, anebo byly účastny rehabilitace podle § 22 písm.c) zák.č.82/1968 Sb., o soudní rehabilitaci, jestliže neoprávněný výkon vazby nebo trestu odnětí svobody činil celkem alespoň 12 měsíců,
d)
Osobám, které byly zařazeny v táboře nucených prací nebo v pracovním útvaru, jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo zrušeno podle §17 odst.1 zákona č.87/1991 Sb., o mimosoudních rehabilitacích, anebo ve vojenském táboře nucených prací, jestliže rozkaz o jeho zařazení do tohoto tábora byl zrušen podle §18 odst.1 zák.č.87/1991 Sb., ve znění zák.č.267/1992 Sb. a zákona č.78/1998 Sb., anebo v centralizačním klášteře s režimem obdobným táborům nucených prací, pokud celková doba pobytu v těchto zařízeních činila 12 měsíců,
e)
Pozůstalým manželům (manželkám) po osobách uvedených v písmenech b) až d) starším 70 let
Souhlasím, aby byly o mé osobě vedeny údaje nezbytné pro účely poskytování sociální služby v souladu se zákonem č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.
V Hrádku nad Nisou dne….. …………………………………...
Podpis žadatele (oprávněné osoby)