Ž Á D O S T
o umístění v Domě s pečovatelskou službou v Hrádku nad Nisou
Jméno, příjmení:…………………………………………………………………………………………………………………
Trvalé bydliště:………………………………………………………………………………………PSČ……………………..
Datum narození:………………………………………………Rodinný stav:……………………………………………
Telefonní spojení:………………………………………………………………………………………………………………
Příspěvek na péči-stupeň:………………………… ZTP:……………………………………………………………….
Důvod podání žádosti:………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Děti nebo jiní příbuzní: jméno a příjmení, adresa, telefonní číslo:……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Vyjádření ošetřujícího lékaře:
V souladu se zákonem 101/2000Sb., o ochraně osobních údajů souhlasím se zpracováním mých osobních dat, která budou shromažďována v souvislosti s podáním žádosti do domu s pečovatelskou službou.
Datum:……………………………….. Podpis žadatele:……………………………………
Žádost přijata dne:……………………………………………………..