Jméno dítěte:		Datum narození:		
Trvale bytem:		

Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci

Část A) Posuzované dítě k účasti na zotavovací akci
a)	je zdravotně způsobilé *)
b)	není zdravotně způsobilé *)
c)	je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)

     ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Posudek je platný 2 roky od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

Část B) Potvrzení o tom, že dítě
a)	se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním   ANO – NE

b)	je proti nákaze imunní (typ/druh)………………………………………………………..

c)	má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) ………………………..

d)	je alergické na …………………………………………………………………………………….

e)	dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) …………………………………………..

Datum vydání posudku
								………………………………………………………….
								         podpis, jmenovka lékaře 
                           							razítko zdrav. zařízení
*) Nehodící se škrtne.