Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc: ŽÁDOST O POVOLENÍ PŘEDČASNÉHO UŽÍVÁNÍ STAVBY
podle ustanovení § 123 č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 18k vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu 

ČÁST A
I. Identifikační údaje stavby 
(název, účel stavby, místo)
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................

II.  Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též  adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon/mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax/e-mail: ……………................................................................................................................................
Datová schránka:..……….............................................................................................................................

Podává-li  žádost  více osob, připojují se  údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:
	    ano                  ne
III.  Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon/mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax/e-mail: ……………................................................................................................................................
Datová schránka:..……….............................................................................................................................

IV.  Základní informace o rozhodnutích nebo opatřeních, na jejichž základě byla stavba provedena
(označení stavebního úřadu / jméno autorizovaného inspektora, datum vyhotovení a číslo jednací rozhodnutí nebo opatření)
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………

Stavba byla provedena s nepodstatnými odchylkami od uvedených dokumentů nebo od projektové dokumentace 
   ne
   ano (popis a zdůvodnění nepodstatných odchylek) 
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
V. Požadovaná lhůta předčasného užívání stavby
od…………………………………………………do……………………………………………………
Odůvodnění žádosti:
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
VI. Stavbu provádí
   stavebník sám pro sebe svépomocí
Podmínky předčasného užívání:
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………

   stavební podnikatel (zhotovitel) – název a sídlo stavebního podnikatele, IČ, bylo-li přiděleno:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
U stavby prováděné dodavatelsky stavebník k žádosti připojí dohodu se zhotovitelem, obsahující jeho souhlas, popřípadě sjednané podmínky předčasného užívání stavby. Dohoda je samostatnou přílohou žádosti.

V …………...……………………dne……..…....…………..

………………………………………………..
podpis

ČÁST B

Přílohy žádosti o vydání předčasného užívání stavby:
| 1.	Geometrický plán potvrzený katastrálním úřadem (pokud je stavba předmětem evidence v katastru nemovitostí nebo její výstavbou dochází k rozdělení pozemku; doklad se nepřipojí, pokud nedochází ke změně vnějšího půdorysného ohraničení stavby) včetně vyznačení údajů určujících polohu definičního bodu stavby a adresního místa (viz poznámka).
| 2.	Dokumentace geodetické části skutečného provedení stavby u staveb technické nebo dopravní infrastruktury.
| 3.	Doklad o tom, že příslušnému obecnímu úřadu byly ohlášeny a doloženy změny týkající se obsahu technické mapy obce.
| 4.	Doklady o výsledcích zkoušek a měření předepsaných zvláštními právními předpisy.
| 5.	Doklady prokazující shodu vlastností použitých výrobků s požadavky na stavby (§ 156 stavebního zákona).
| 6.	Jiné doklady stanovené v povolení stavby.
| 7.	Dokumentace skutečného provedení stavby (došlo-li k nepodstatným odchylkám proti povolení stavby nebo ověřené projektové dokumentaci).
| 8.	Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
| 9.	Dohoda uzavřená se stavebním podnikatelem, která obsahuje jeho souhlas popřípadě sjednané podmínky předčasného užívání stavby.
| 10.	Samostatná příloha k bodu II. části A.

11.	Závazná stanoviska dotčených orgánů k užívání stavby, pokud jsou zvláštním právním předpisem pro užívání stavby vyžadována
  jsou připojena v dokladové části dokumentace,   samostatně
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
 	ochrany přírody a krajiny ….……………………………………………….………………………………
 	ochrany vod …………………….…………………………………………………………………………..
    ochrany ovzduší……………………………………………………………………..…………………….
 	ochrany zemědělského půdního fondu  …………...………………………………………………………..
 	ochrany lesa…………….….………………………………………………………..………………………
 	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………...………………………………………………..
 	odpadového hospodářství …………………………………………………………..………………………
 	prevence závažných havárií …………..……………………………………..……………………………..
    ochrany veřejného  zdraví ……………………..……………………………………………………………
    lázní a zřídel….………………..……………………..……………………… ……………………………..
 	veterinární péče………………………………………………………………………..……………………
 	památkové péče………………………………………………………………………..……………………
 	dopravy na pozemních komunikacích  ……………………………………………………………………..
    dopravy drážní………………………………………………………………………..……………………
   dopravy letecké………….……………………………………………………………..………………….
   dopravy vodní…………...………………………………………...………………………………………………
   energetiky…………...…………………………………………………….……………..………………..………
 	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  …………………………………..………………….
    elektronických komunikací ………..………………………………...……………………………….…………..
    obrany státu  ………………………………………………………………………………………….…………..
    bezpečnosti státu…………………………………………………………………………..………….………..…
    civilní ochrany…………..…………………………………………………………………………….……….…
    požární ochrany………………………………………………………………………….…………….…………
    další…………..………………………………………………………………………….………….……………
………………………………………………………………………………………………………………………..

12.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury o provedení kontroly způsobu napojení stavby (pokud byla předem vyžadována)
  jsou připojena v dokladové části dokumentace,   samostatně  
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
 	elektrické energie  ……………………….…………………………………………………………………..…...
 	plynu……………  ……………………….………………………………………………………………………
 	rozvodu tepla ……....…………………………………………………………………………………………….
 	vody……………..…………………….………………………………………………………………………….
 	kanalizace……………………………….………………………………………………………………………..
    elektronických komunikací…..……………………………………………………….…..………………………
   dopravy ………..……………………….………………………………………………………………….……...
   další…………..………………………………………………………………………….………….……………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Poznámka:
Způsob vyznačení údajů určujících polohu definičního bodu stavby a adresního místa
U budovy zapisované do katastru nemovitostí se adresní místo vyznačí do geometrického plánu na zaměření budovy jako bod uvnitř stavebního objektu v místě očíslovaného vchodu z ulice nebo veřejného prostranství.
Nejedná-li se o stavbu zapisovanou do katastru nemovitostí, vyznačí se definiční bod i adresní místo do grafického vyjádření výsledku zaměření skutečné polohy objektu v dokumentaci skutečného provedení stavby nebo do kopie situačního výkresu v měřítku katastrální mapy se zakreslením umístění stavby, který byl  podkladem pro umístění stavby, a to definiční bod stavebního objektu jako bod poblíž těžiště stavby a definiční bod adresního místa jako bod uvnitř stavebního objektu v místě vchodu z ulice nebo veřejného prostranství.
Jedná-li se o stavbu v areálu, kde je přístup z ulice ke stavebnímu objektu vhodný také pro vjezd vozidel používaných složkami integrovaného záchranného systému, ale je umístěn odlišně od vchodu z ulice do stavebního objektu, lze k adresnímu místu vyznačit také příslušná příjezdová místa. 
Parametry příjezdových míst:
Složka integrovaného záchranného systému | Průjezdná šířka | Průjezdná výška
Hasičský záchranný sbor ČR a jednotky požární ochrany | 3,5 m | 4,1 m
Zdravotnická záchranná služba a Policie ČR | 3,0 m | 3,0 m