Podání žádosti na tomto formuláři není povinné

Adresa příslušného úřadu

Úřad:	...................................................................
Ulice:	...................................................................
PSČ, obec:	...................................................................

V …………...……………………dne……..…....…….

Věc:	ŽÁDOST O ZMĚNU STAVBY PŘED JEJÍM DOKONČENÍM
podle ustanovení § 118 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon).

ČÁST  A.

Stavebník

fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)

fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)

právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování není- li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Žádá-li o změnu stavby před jejím dokončením více žadatelů, jsou údaje obsažené v tomto bodě  připojeny v samostatné příloze:
ano	ne

Stavebník jedná
samostatně
je zastoupen: jméno, příjmení/ název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Údaje o stavbě, jíž se změna týká

územní rozhodnutí – územní souhlas ze dne …….…………………….č.j……………………………..
stavební povolení ze dne …….…………………….č.j……………………………..

Označení stavby:
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Pozemky dotčené změnou stavby před jejím dokončením

obec | katastrální území | parcelní č. | druh pozemku podle katastru nemovitostí | výměra

Popis změn a jejich porovnání se stavebním povolením a s projektovou dokumentací a jejich odůvodnění:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Termín dokončení stavby:
dle původního povolení ……………………………………………………………………………………
nový termín dokončení …………………………………………………………………………………….

Zpracovatel projektové dokumentace změny stavby před jejím dokončením (jméno a příjmení, adresa, titul, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

VII. Navrhovaná změna stavby před jejím dokončením

je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu, doklad o tom je	součástí projektové dokumentace
v příloze žádosti
je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů doklad o tom je	součástí projektové dokumentace
v příloze žádosti

Seznam a adresy účastníků řízení, kteří jsou změnou stavby před jejím dokončením dotčení

Jméno, příjmení
Název (u právnické a podnikající fyzické osoby)

Bydliště Sídlo

Jedná-li se o více účastníků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:

ano	ne

K provedení změny stavby před jejím dokončením má být použit sousední pozemek (stavba)
ano	ne
s vlastníkem této nemovitosti dohoda uzavřena	ano	ne

V kladném případě uvést
rozsah  záboru ……………………………………………………………………………………………..
dobu záboru………………………………………………………………………………………………..
druh prací ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………..
podpis

ČÁST B.

Přílohy žádosti o povolení stavby:

doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést změnu stavby před jejím dokončením nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud stavební úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí

plná moc v případě zastupování stavebníka

projektová dokumentace změny stavby před jejím dokončením nebo kopie ověřené projektové dokumentace s vyznačením navrhovaných změn

údaje o splnění požadavků dotčených orgánů

doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena)

územní rozhodnutí nebo územní souhlas (pokud je vydal jiný správní orgán)

závazná stanoviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštním právním předpisem, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního
předpisu hájí, provedením změny stavby před jejím dokončením dotčeny:

samostatně	jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
ochrany přírody a krajiny ……………………………………………………………………………………….
ochrany vod……………………………………………………….…………………………………………….
ochrany         ovzduší………………………………………………………………..………………………................
ochrany zemědělského půdního fondu …………………………………………………………………………..
ochrany         lesa………………………………………………………………..………………………......................
ochrany ložisek nerostných surovin ……………………………………………………………………………..
odpadového hospodářství ………………………………………………………………..………………………
veřejného zdraví ………………………………………………………………………………………………….
lázní a zřídel………………………………………………………………………………………………………
prevence závažných havárií………………………..……………………………………………………………..
veterinární         péče…………………………………………………………………..……………………................
památkové         péče…………………………………………………………………..……………………................
dopravy na pozemních komunikacích …………………………………………………………………………..
dopravy         drážní…………………………………………………………………..……………………..................
dopravy         letecké…………………………………………………………………..…………………….................
dopravy         vodní……………………………………………………………………..…………………...................
energetiky……………………………………………………………………..…………………..........................
jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením ……………………………………………………….
elektronických komunikací……………………………………………..………………………………………..

obrany státu............................................................................................................................................................
bezpečnosti státu .........................………………………………………………………………..………………
civilní         ochrany………………………………………………………………………..………………..................
požární         ochrany…………………………………………………………………………………..………………
jiné         ……………………………………….………………………………………………………………………

stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, pokud mohou být provedením změny stavby před jejím dokončením dotčeny:

samostatně	jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
elektrické energie……….…………………………………………………………………………
plynu…………………...…………………………………………………………………………
vody………………………………………………………………………………………………………………
rozvodu         tepla…..…………………………………………………………………………………………………
kanalizace…………………………………………………………………………………………………………
elektronických         komunikací………………………………………………………………………………………
dopravy         ………..…………………………………………………………………………………………………
ostatní………..         ..…………………………………………………………………………………………………