Příloha č. 7 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

	V …………...……………………dne……..…....…….

Věc:    ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DĚLENÍ NEBO SCELOVÁNÍ POZEMKŮ

podle ustanovení § 86 ve spojení s § 82 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 6 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního řízení, veřejnoprávní smlouvy a územního opatření.
ČÁST A.
I.    Žadatel 
  	fyzická osoba 
	jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
	jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo 	v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
  	právnická osoba 
	název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 	adresa pro 	doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze:    ano                  ne
Žadatel jedná:   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
II.   Navržené pozemky, jichž se dělení nebo scelování týká:

obec | katastrální území | parcelní č. | druh pozemku podle katastru nemovitostí | výměra
Navrhuje-li se dělení a scelování více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze:   ano         ne

III.   Účastníci, kteří mají vlastnická práva k pozemkům a stavbám na nich
Pozemek parc. č.:	……………….……......,    katastrální území: ………………………………………….
Stavba - identifikace podle katastru nemovitostí:  …….........................................………………………….

Vlastník jedná:                	  samostatně      	  zastoupen
Navrhuje-li se dělení a scelování více pozemků, žadatelé připojují údaje obsažené v bodě III. v samostatné příloze:  	 ano       	  ne

IV.   Účastníci, kteří mají jiná věcná práva k pozemkům a stavbám na nich
Pozemek parc. č.:	……………….……......,    katastrální území: ………………………………………….
Stavba - identifikace podle katastru nemovitostí:  …….........................................………………………….
Druh práva: (např. věcné břemeno, zástavní právo, předkupní právo)
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Oprávněný:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Navrhuje-li se dělení nebo scelování více pozemků, u nichž jsou jiná věcná práva, žadatelé připojují údaje obsažené v bodě IV. v samostatné příloze:   ano         ne

V.   Důvody dělení nebo scelování pozemků
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VI.   Seznam dalších účastníků řízení (neuvedených v bodě I. a III.)
Jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Je-li počet dalších účastníků větší, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě VI. v samostatné příloze:  
 ano              ne

…………………………………………………..
							podpis žadatele nebo jeho zástupce

ČÁST B.

Přílohy k žádosti:

1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo doklad o právu založeném smlouvou provést opatření k pozemkům nebo stavbám; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit 
v katastru nemovitostí.

| 2.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popř. plná moc do protokolu.

3.	Kopie katastrální mapy a situační výkres současného stavu území v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadovaného dělení nebo scelování pozemků 
s vyznačením přístupu z veřejné komunikace ke všem pozemkům.

| 4.	Údaje prokazující soulad dělení nebo scelení pozemků s platnou územně plánovací dokumentací.

5.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popř. jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, která žadatel připojuje k žádosti v případě, že byla vydána: 
  samostatně     jsou připojeny v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
 	ochrany životního prostředí ……………………………….……………………………………………………..
	ochrany přírody a krajiny   ……………………………………………………….………………………………
  	ochrany vod 	……………...……….……………………..…………………………………………
  	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
  	ochrany lesa	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin  …………………………………………………………………………..…
  	památkové péče	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………………..
  	dopravy drážní	…………………………………………………………………..……………………
  	další, není-li uvedeno výše ………………………………………………………..……..……………….………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

| 6.	Vyjádření účastníků řízení vč. obce, pokud byla získána před zahájením řízení, příp. sdělení, že byli vyrozuměni o podání žádosti.

7.	Samostatné přílohy s uvedením údajů:
  	žadatelů (bod I. žádosti)
  	navržených pozemků (bod II. žádosti)
  	vlastnických a jiných práv (bod III. a IV. žádosti)
  	dalších účastníků řízení (bod VI. žádosti)