Přihláška/odhláška k místnímu poplatku ze psů 
POPLATNÍK – DRŽITEL PSA(CHOVATEL)
	                OBČAN (JEDNATEL)							  FIRMA
Jméno a příjmení: 		Firma, IČ:		
Rodné číslo:
		Ulice, č. p.:
		
Ulice, č. p.:		Město, PSČ: 	Hrádek nad Nisou, 463 34
	
Město, PSČ: 	Hrádek nad Nisou, 463 34
	Číslo účtu:		

PES
Plemeno:	Datum narození psa:
	Číslo čipu:*	Datum čipování:	Pohlaví:	Datum, od/do kdy je pes držen:	Nárok na osvobození/
úlevu (ZTP, čipování**):	Datum přihlášení/odhlášení psa:	Podpis poplatníka***:	
				FENA/PES		ANO/NE			
				FENA/PES		ANO/NE			
				FENA/PES		ANO/NE			
				FENA/PES		ANO/NE			
*nepovinný údaj
**nárok na osvobození mají dle zák. č. 565/1990 Sb. , o místních poplatcích,  § 2 odst. 2 držitel psa, kterým je osoba nevidomá, osoba, která je považována za závislou na pomoci jiné fyzické osoby podle zákona upravujícího sociální služby, osoba, která je držitelem průkazu ZTP nebo ZTP/P, osoba provádějící výcvik psů určených k doprovodu těchto osob, osoba provozující útulek pro zvířata nebo osoba, které stanoví povinnost držení a používání psa zvláštní právní předpis
***svým podpisem prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a pravdivě a jsem si vědom/a všech následků v případě uvedení nepravdivých údajů.