Žádost o umístění v domě s pečovatelskou službou a přidělení bytu zvláštního určení ve vlastnictví města Hrádek nad Nisou

Požadovaný byt …………………………………………………………………….………………
Jméno a příjmení: …………………………………………………………………………………… 
Datum narození: ……………..………… Stav: …………….….… tel.: .…………………………
Adresa trvalého bydliště: ……….…………………………………………………….……………. 
Adresa současného bydliště: ……………………………………………………………………… 
Příspěvek na péči - stupeň ** …….…….… ZTP .…………  

Bytové poměry žadatele:
- ubytovna*		- podnájem (dle § 2274 až 2278 Obč. zákoníku)*
- v bytě jiného*  	- v rodinném domě rodičů nebo blízkých příbuzných*
- vlastní nájem*	- vlastní bydlení*

Osoby spolubydlící stěhující se s žadatelem: (v posledním sloupci (stěhování) označte ano – ne, zda se bude dotyčný stěhovat spolu s žadatelem do požadovaného bytu)
    Jméno a příjmení			příbuz. vztah	(rok     narození)		stěhování
1. ………………………………………………………………………….……………….…………
2. ………………………………………………………………………….……………….…………
3. ………………………………………………………………………….……………….…………

 Jsem vlastníkem* (spoluvlastníkem*):	- obytného domu	ano*	ne*	
	- rodinného domu	ano*	ne*	
	- bytu	ano*	ne*	

§Mám uzavřenou nájemní smlouvu k domu (bytu) na dobu: neurčitou	ano*	ne*
  určitou do……………………….

Důvod podání žádosti 
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Děti nebo jiní příbuzní: jméno a příjmení, adresa, telefonní číslo:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

K uvedení dalších skutečností je možné využít druhé strany této žádosti.

Datum:……………………… Vlastnoruční podpis: ……….……………………….………

*) Nehodící se škrtněte
**) Dle nájemní smlouvy

Lékařský nález pro posouzení zdravotního stavu žadatele pro přidělení bytu zvláštního určení ve vlastnictví města Hrádek nad Nisou
Posuzovaná osoba 

Jméno a Příjmení: ……………………………………………..………………………
Datum narození: ……………………………………………………………………….                                      
Bydliště: ……………………………………………………………………………………
	
  Anamnéza (odpovídající údaje podtrout) 

Sociální: 
Bydlí		sám		v rodině		členné 
V bezbariérovém bytě, penzionu, DD, ÚSP, stacionáři 

Soběstačnost a sebeobsluha 
Potřeba pomoci nebo dohledu při soběstačnosti (např. při nákupu, vaření,
mytí nádobí, péče o prádlo, nakládání s penězi): 

Potřeba pomoci nebo dohledu při péči o vlastní osobu (např. při mytí, česání, 
přijímání potravy, čistění zubů): 

Potřeba ošetřování (např. ošetření kůže, provádění cvičení, aplikace převazů,
inhalací): 

Celkový objektivní nález (u významných poruch přiložit kopie odborných nálezů):

Psychický stav a duševní schopnosti: 
Chování		přiměřené		problémové		narušené  

Orientace: místem ano ne	časem  ano ne		osobou  ano ne 

Závislost		alkohol		drogy,		jiné návykové látky	

Inkontinence

Pohybový systém:  
Chůze samostatná	ano	ne	s potřebou pomůcek		jakých           

                                                    	s pomocí druhé osoby   
                                 
                                  stabilní        	nestabilní 

Stoj samostatný	ano	ne	s potřebou pomůcek	jakých           

                                                    	s pomocí druhé osoby   
                                  stabilní 	nestabilní  

Horní končetiny (např. hybnost, deformity, ztráty, jemná motorika)  

Dolní končetiny (např. hybnost, deformity, ztráty) 

	

Diagnostický souhrn (funkční zhodnocení):

	

Jméno, podpis a telefon lékaře, který vyplnil tiskopis  
Razítko zdravotnického zařízení

V…………………………… Dne…………………………………………..