●
Příloha č. 1 
FORMULÁŘ ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ DOTACE 
z programu FRM

Stručný název žádosti: |
				(např.: Prohloubení studny - Novákovi - Loučná 666)
[A] Žadatel 1						Žadatel 2
Jméno, příjmení, titul:				Jméno, příjmení, titul:
Datum narození (ve formátu DD. MM. RRR):		Datum narození (ve formátu DD. MM. RRR):
Adresa bydliště žadatele				Adresa bydliště žadatele 
(ulice, číslo popisné, obec, PSČ):				(ulice, číslo popisné, obec, PSČ):
Telefonní kontakt / e-mail / kontaktní adresa:		Telefonní kontakt / e-mail / kontaktní adresa:
[B] 
Požadována částka dotace (max. výše je 50 tis. Kč, viz program):
Účel, na který chce žadatel dotaci použít:		Doba realizace (v níž má být dosaženo účelu):

I. Likvidace odpadních vod
     II. Zásobování nemovitostí vodou

Označení nemovitosti, ke které se vztahuje účel žádosti (ulice, číslo popisné, číslo parcelní, katastrální území):

Odůvodnění a popis realizovaného opatření/akce v souladu s účelem dotace:

V…………………………………… 	Datum:	…………………………				

Podpis/y (oprávněných osob podepisovat): 	………………………… 	…………………………

Povinné přílohy:
•	Doklad o vlastnictví nemovitosti ne starší 3 měsíců (výpis z katastru nemovitostí apod.) nebo vyplněná příloha č. 6.
•	Plná moci vlastníka/vlastníků nemovitosti je/ jsou li zastupován/i.
•	Fotodokumentace stavu „před“ akcí.
•	Čestné prohlášení o bezdlužnosti vůči Městu Hrádek nad Nisou (Příloha č. 2)

●
Příloha č. 2 
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O BEZDLUŽNOSTI 
v rámci žádosti o dotaci z programu FRM

Osoba, která prohlášení vydává:

Jméno a příjmení: 	………………………………………………….

Adresa bydliště: 	………………………………………………….

Příloha k žádosti:	…………………………………………………. (vyplňte stručný název žádosti)
(o poskytnutí dotace z Programu podpory FRM) 

Já, níže podepsaný, tímto prohlašuji,

že ke dni  	………………………. 
                       (den podání žádosti)

nemám vůči městu Hrádek nad Nisou žádné závazky po lhůtě splatnosti 
(např. dluh na nájemném, daňové nedoplatky a penále, dluhy na pokutách uložených v rámci správních řízení, jakož i další nevypořádané finanční závazky).

Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom právních důsledků nepravdivosti tohoto čestného prohlášení.

V…………………………………… Datum: …………………………				

Podpis/y (oprávněných osob podepisovat): ………………………… …………………………

________________________________________________________________________________________________
Pro případ vícero žadatelů vyplní každý ze žadatelů zvlášť

●
Příloha č. 3 
INFORMACE o zpracování osobních údajů
dle zákona č. 110/2019 Sb., zákon o zpracování osobních údajů

Informace o zpracovávaných osobních údajích podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016, o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů, dále také jako „GDPR“) a v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů (dále také jako zákon).

Město Hrádek nad Nisou, jako správce osobních údajů provádí zpracovávání osobních údajů, a to na základě právních titulů zpracování dle čl. 6 GDPR a zároveň subjektu údajů poskytuje informace podle čl. 13, příp. čl. 14 GDPR. Tyto informace v rozsahu odpovídajícím jím obvykle prováděnému zpracování osobních údajů může poskytnout zveřejněním způsobem umožňujícím dálkový přístup.

Žadatel o dotaci z výše uvedeného programu FRM/FRVU (jako subjekt údajů) deklaruje svým vlastnoručním podepsáním žádosti o dotaci, že je informován o tom, že vyhlašovatel Město Hrádek nad Nisou, dle příslušných ustanovení zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, zpracovává (jako správce) osobní údaje, kdy:
1.	jsou kategorie osobních údajů: a) Identifikační údaje 1/ jméno a příjmení, 2/ datum narození (rok narození), 3/ místo trvalého pobytu 4/ číslo bankovního účtu, b) Kontaktní údaje (spojení) 1/ e-mail, 2/ telefon, 3/ případně kontaktní adresa, c) Další osobní údaje vymezené zvláštními právními předpisy – další osobní údaje, jejichž využití se váže vždy ke konkrétnímu účelu zpracování – ke konkrétní agendě (dále také jako osobní údaje),
1.	jsou osobní údaje zpracovávány na základě právních titulů (čl. 6 GDPR) a za účelem: 1/ uzavření resp. splnění smlouvy již smluvní stranou je subjekt údajů, nebo pro provedení opatření přijetých před uzavřením smlouvy na žádost tohoto subjektů údajů, 2/ splnění právní povinnosti, která se na správce vztahuje, zejména v souladu se zákonem o obcích; o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů; o svobodném přístupu k informacím, aj., 3/ nezbytností zpracování za účelem oprávněných zájmů správce a třetích osob (např. kontrolní orgány státní správy apod.),
2.	jsou osobní údaje zpracovávány po dobu, pro kterou je povinnost, dle platné právní úpravy ČR a EU (legislativa samospráv, legislativa dotací), dokumenty obsahující osobní údaje archivovat.
3.	má subjekt údajů právo požadovat od správce přístup k osobním údajům týkajícím se subjektu údajů, jejich opravu nebo výmaz anebo omezení zpracování a práva vznést námitku proti zpracování, jakož i práva na přenositelnost údajů,
4.	má subjekt údajů právo podat stížnost u dozorového úřadu, kterým je Úřad pro ochranu osobních údajů, se sídlem Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7 | www.uoou.cz,
5.	je subjekt údajů informován, že ze strany správce nedochází k automatizovanému rozhodování, včetně profilování, uvedenému v čl. 22 odst. 1 a 4 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679.

Veškerá výše uvedená práva může uchazeč uplatnit a na Správce (Město Hrádek nad Nisou, se sídlem: Horní náměstí 73, 463 34 Hrádek nad Nisou, IČO: 00262854) se v oblasti osobních údajů obracet prostřednictvím 
a)	elektronické pošty (e-mailem): gdpr@muhradek.cz (e-mail slouží k lepší informovanosti v oblasti související s ochranou osobních dat – GDPR > použitelný pro obecné dotazy apod.),
b)	elektronické pošty (e-mailem): podatelna@muhradek.cz, kdy musí být zpráva (oficiální podání) podepsána zaručeným elektronickým podpisem,
c)	datové schránky IDDS: 4tkbw8g, 
d)	poštovních služeb podáním na adresu: Město Hrádek nad Nisou, Horní náměstí 73, 463 34 Hrádek nad Nisou, kdy musí být podání opatřeno úředně ověřeným podpisem, 
e)	osobní návštěvy na adrese: Horní náměstí 73, 463 34 Hrádek nad Nisou, kdy je nutné přijít s platným průkazem totožnosti, 
f)	NEBO je lze uplatnit cestou pověřence pro ochranu osobních údajů, kdy jmenovaným pověřencem pro Město Hrádek nad Nisou je Ing. Jan Gubáš, e-mail: gubas@catania.cz. 
Více také informací také na: www.hradek.eu - sekce „Dokumenty“ – GDPR.

●
Příloha č. 4 
Formulář vyúčtování
v rámci chválené žádost o poskytnutí dotace z FRM

Jméno a příjmení (název) příjemce: |
Číslo smlouvy o poskytnutí dotace: |
Termín realizace projektu: |
Bankovní spojení příjemce: |
Krátký popis realizovaného opatření/akce v souladu s účelem dotace:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Soupis účetních dokladů:

Pořadové číslo

Číslo účetního dokladu

Datum zaúčtování

Účel výdaje

Částka 
v Kč

Hrazeno z dotace v Kč

CELKEM: | |
Soupis ostatních dokladů v souladu s uzavřenou Smlouvou o poskytnutí dotace:
Pořadové číslo | Název dokladu (např. Kolaudační souhlasu – stavba – číslo jednací ze dne)
Povinné přílohy:
•	Kopie dokladu o oprávnění k bezpečnému užívání stavby zejména v souladu se zákonem č. 183/2006 Sb., (stavební zákon) – kolaudační souhlas/rozhodnutí atd.
•	Finanční dokumentace (kopie platebních dokladů)
1.	Součástí vyúčtování musí být kopie prvotních účetních dokladů včetně kopií příslušných dokladů o zaplacení (výdajové doklady, popř. bankovní výpisy). Všechny doklady musí být označeny pořadovými čísly uvedenými v prvním sloupci soupisu účetních dokladů. Doklady o zaplacení pak pořadovými čísly dokladů, ke kterým se platba vztahuje. 
2.	Součástí závěrečné zprávy jsou přílohy dokládající realizaci akce.

Dne……………………………………………	Podpis (příp. razítko)……………………………………………

●
Příloha č. 5 
Hodnotící formulář
žádosti o poskytnutí dotace z FRM 

I.	Identifikační údaje
Žadatel /žádost č: |
Účel: |
Požadovaná výše dotace v Kč: |

II.	Administrativní soulad								        ANO     NE
Žádost je zpracována na předepsaném formuláři, je úplná a v souladu s účelem a podmínkami vyhlášeného programu | |
Žádost byla podána v termínu pro předkládání žádosti | |
Žádost obsahuje všechny požadované přílohy | |
Projekt je v souladu s administrativními podmínkami | |
Komentář: | |

Hodnocení provedl (a): ……………………………………… dne: …………………… podpis: ……………………

III.	Hodnocení žádosti
Závazné kritérium | Počet bodů (0/10) | Váha kritéria | Konečný počet bodů
Naplnění účelu programu | | 100% |
Komentář:

Hodnocení provedl (a): ……………………………………… dne: …………………… podpis: ……………………

●
Příloha č. 6
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
o vlastnictví vodohospodářské infrastruktury na pozemku (stará studna)
v rámci žádosti o dotaci z programu FRM

Osoba, která prohlášení vydává:

Jméno a příjmení: 	………………………………………………….

Adresa bydliště: 	………………………………………………….

Příloha k žádosti:	…………………………………………………. (vyplňte stručný název žádosti)
(o poskytnutí dotace z Programu podpory FRM) 

Já, níže podepsaný, tímto prohlašuji,
že v rámci žádosti o poskytnutí dotace z Programu FRM (výše identifikované stručným názvem) nemohu doložit doklad o vlastnictví vodohospodářské (VH) infrastruktury – stará studna, jako je např.: kolaudační souhlas, výpis z katastru nemovitostí apod., 

která je umístěná na pozemku p. č.: …………………………, k.ú…………………………

dále prohlašuji, že výše uvedený pozemek i VH infrastruktura součástí a předmětem žádosti, a že VH infrastruktura je ve vlastnictví žadatele/žadatelů o podporu z programu FRM.

Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom právních důsledků nepravdivosti tohoto čestného prohlášení.

V…………………………………… Datum: …………………………				

Podpis/y (oprávněných osob podepisovat): ………………………… …………………………

________________________________________________________________________________________________
Pro případ vícero žadatelů vyplní žadatel, který je vlastníkem (při spoluvlastnictví postačí jeden vlastník, který žádost převážně vyřizuje).