Číslo žádosti: …………………………	Datum přijetí: …………………………	

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z PODPROGRAMU NA PROJEKT	
PROJEKT 	
1. Název projektu:

2. Termín realizace projektu:

	3. Místo realizace projektu (část obce, název areálu):
	
ŽADATEL	
4. Název žadatele (v souladu s dokladem o právní subjektivitě):

5. Sídlo/adresa žadatele:

6. IČ / datum narození:

	7. Bankovní spojení: (číslo účtu / kód banky):	
8. Jméno a příjmení statutárního zástupce:
	9. Tel. / Fax / E - mail / www:
	
Identifikace osob s podílem v této právnické osobě a o výši tohoto podílu 	název: ….……………………………………….…………………. 
výše podílu: ………………………………………………………	
Identifikace osob, v nichž má právnická osoba přímý podíl a o výši tohoto podílu	název: ……………………………………….…………………….. 
výše podílu: ………………………………………………………	
Osoby zastupující právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení:	Jméno a příjmení: …………………………….……………… 
funkce: ……………………………………………………………..	
KONTAKTNÍ OSOBA	
10. Jméno a příjmení: (osoba odpovědná za realizaci projektu, pokud je odlišná od statutárního zástupce)

11. Telefon: 
	12. E-mail:	
ROZPOČET PROJEKTU	
13. Přehled zdrojů:	Částka v Kč	Vyjádření v %	
Podíl žadatele
(včetně všech ostatních zdrojů)			
Požadovaná dotace
			
Celkové náklady projektu		100 %	
Plátce DPH – budu si uplatňovat DPH v rámci projektu (zaškrtněte vybranou možnost)	 ANO           NE

INFORMACE O PROJEKTU

14. Stručný cíl a popis projektu:
(např.: počet účastníků akce, předpokládaný počet diváků, počet osob a dnů, počet organizátorů, místo, zda se akce konala již v minulosti, harmonogram realizace atd. V případě nedostatku místa, možno uvést na samostatném listu jako specifická příloha.)

	

15. Účel dotace: (popis účelu, na který bude dotace použita)
(např. Dotace bude použita na projekt veřejně prospěšného charakteru – podpora a rozvoj kulturní, sportovní a další činnosti dětí, mládeže a široké veřejnosti nebo činnosti subjektů působících na území města)	

16. Odůvodnění žádosti
(vypište objektivní důvody)

	

17. Předpokládané participující (spolupracující) subjekty:
(jméno subjektu, adresa, odpovědná osoba, kontakt)

	

18. Cílová skupina osob:
(* vhodné odpovědi zakroužkujte nebo podtrhněte)
děti*	mládež	*	rodiče a děti*	
	
senioři*	dospělí*	široká veřejnost*	

19. Náklady projektu - položková struktura rozpočtových nákladů: 
(v případě nedostatku místa, možno uvést na samostatném listu jako specifickou přílohu)
POLOŽKA	Částka v Kč	Popis a odůvodnění položky	
1. Mzdové náklady (např. honoráře účinkujícím, rozhodčím apod.)	 		
2. Cestovní výdaje	 		
3. Ubytování a stravování	 		
4. Propagace, publicita			
5. Nákup materiálu			
6. Nájem	 		
8. Ostatní služby (vypsat):	 		
			
Celkové náklady na projekt			

Aktivní spolupráce s městem Hrádek nad Nisou, příspěvkovými organizacemi města Hrádek nad Nisou či jinými místními subjekty v předchozím roce
(Popište – např. účast na Hrádeckých slavnostech, Dožínkách – vystoupení apod.)

Povinné přílohy:

Kopie dokladu o právní subjektivitě (např. výpis z živnostenského rejstříku, výpis z obchodního rejstříku, zakládací listina, stanovy aj.)
	
Kopie dokladu o oprávnění osoby jednat jménem žadatele (statutární zástupce) v souladu s dokladem o právní subjektivitě žadatele, příp. originál plné moci o zastupování oprávněné osoby
	
Kopie dokladu o právní subjektivitě a kopie dokladu o oprávnění osoby jednat jménem žadatele doložena již dříve, resp. v předchozím období již žadatel žádal o dotaci u města Hrádek nad Nisou a od té doby nedošlo ke změně.

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ:

Žadatel prohlašuje, že
•	uvedené údaje v této žádosti a přílohách jsou úplné, pravdivé a nezkreslené, že nezatajuje žádné okolnosti, důležité pro posouzení projektu,
•	na základě nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů – GDPR) a s ohledem na zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, je informován o zpracování svých osobních údajů uvedených v této žádosti městem Hrádek nad Nisou pro účely dotačního řízení a to na dobu nezbytně nutnou a dále za účelem uzavření smlouvy,
•	je srozuměn/srozuměna s tím, že další informace o ochraně osobních údajů a problematice GDPR zajišťované Správcem lze získat v sídle Správce (viz záhlaví) nebo na internetových stránkách www.hradek.eu  (např.: přímý odkaz http://www.hradek.eu/index.aspx?rub=585),
•	se seznámil s podmínkami daného programu včetně podmínek publicity.

Místo a datum:

………………………… 						…………………………
jméno a příjmení						vlastnoruční podpis
osoby oprávněné jednat za žadatele 				razítko